SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO
NÚCLEO REGIONAL DA EDUCAÇÃO DE CASCAVEL
CRAPE - CENTRO REGIONAL DE APOIO PEDAGÓGICO ESPECIALIZADO

FICHA DE ANAMNESE

NOME: __________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: _____/_____/________
ESCOLA: ______________________________________________________ SÉRIE: ___________
CIDADE: _________________________________

I - QUEIXA PRINCIPAL:
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II - DEFICIÊNCIA VISUAL:
1. Causa: _________________________________________________________________________
2. Quando e por quem foi notada: ______________________________________________________
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3. Providências tomadas: ____________________________________________________________
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III - ANTECEDENTES HISTÓRICOS:
1. Parentesco entre os pais: __________________________________________________________
2. Abortos:
a) Natureza: _______________________________________________________________________
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b) Provocados: ____________________________________________________________________
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3. Filhos falecidos: __________________________________________________________________
4. Posição da criança na constelação familiar: ____________________________________________
5. A gravidez foi desejada? ___________________________________________________________
6. Gestação: ______________________________________________________________________
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7. Parto (tipo, idade gestacional e local): ________________________________________________
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8. Condições do nascimento (choro, cor, peso, estatura, cuidados especiais) ____________________
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9. Condições após o nascimento (cuidados especiais, alimentação, sono): _____________________
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10. Evolução do desenvolvimento:
Período em quem:
a) Sustentou a cabeça: ______________________________________________________________
b) Engatinhou: _____________________________________________________________________
c) Sentou: ________________________________________________________________________
d) Sentou sem apoio: _______________________________________________________________
e) Ficou em pé: ____________________________________________________________________
f) Andou com apoio: ________________________________________________________________
g) Andou: _________________________________________________________________________
h) Falou sílabas, palavras, frases: ______________________________________________________
i) Controle de esfíncteres (diurno, noturno): ______________________________________________
j) Observações: ____________________________________________________________________
11. Condições de saúde: 
a) Doenças infantis: _________________________________________________________________
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b) Outras doenças: _________________________________________________________________
c) Desmaios: ______________________________________________________________________
d) Convulsões: _____________________________________________________________________
e) Traumatismos: ___________________________________________________________________
f) Cirurgias: _______________________________________________________________________
g) Medicamentos: __________________________________________________________________
h) Vacinas: ________________________________________________________________________
i) Antecedentes patológicos familiares: __________________________________________________
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IV - COMPORTAMENTO ADAPTATIVO:
1. Sono (com quem, período, hábitos, fala, baba, etc): ______________________________________
2. Alimentação: ____________________________________________________________________
3. Locomoção: _____________________________________________________________________
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4. Hábitos de higiene: _______________________________________________________________
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5. Maneirismos: ____________________________________________________________________
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6. Brincadeiras: (tipo e brinquedo preferido, com quem): ____________________________________
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7. Responsabilidade de tarefas de rotina do lar: ___________________________________________
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V - COMPORTAMENTO SOCIAL:
1. Relacionamento com:
a) Pais: __________________________________________________________________________
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b) Irmãos: ________________________________________________________________________
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c) Pessoas de seu convívio: __________________________________________________________
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d) Pessoas estranhas: ______________________________________________________________
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2. Histórico escolar (creches, pré-escola, escolaridade): ____________________________________
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VI - OBSEVAÇÕES GERAIS:
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Data:
Nome:
Assinatura: